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藥物諮詢

  幾年由於人工生殖技術及生殖內分泌學的進,使得我們在誘導排卵方面有更好的控制與成效。除了不能自然排卵的病人得以藉排卵藥物之幫忙而成功排卵外,一些諸如不明原因的不孕症病人或進行試管嬰兒療程的病人,也藉由藥物刻意排出許多卵,而增加每個週期的懷孕率。以下我們就目前常用的一些誘導排卵的藥物做一個簡單的介紹:

      * Clomiphene citrate (口服排卵藥 )

      *HMG human menopausal gonadotropin (促性腺激素)

      *FSH (促濾泡成熟激素 )

      *Urofollitropin

      *Highly purified follicle stimulating hormone

      *Recomninant human FSH

      *HCG (人類絨毛膜激素 )

      *GnRH agonist

      *GnRH-antagonist. ( Cetrotide )

      *Aromatase inhibitor (芳香脢抑制劑 )

1.Clomiphene Citrate ( 口服排卵藥 )
  商品名稱為Clomid, 是臨床上最廣為應用的口服排卵藥物, 他的化學結構與動情激素 ( E )相似。 但生物活性很低, 可以佔據 E 的接受器並抑制接受器的再生。進而在下視丘抵銷E對GnRH的負回饋抑制作用,反而刺激GnRH的分泌,如此得以刺激腦下垂體分泌LH及FSH。 而FSH 便可以發動並完成卵泡的發育。
  
最常用的給藥方式是由月經第3-5天開始給藥, 每天50 mg(1顆),連續給5天。 通常在給藥完後第5-10天會排卵, 因此要病人在這段時間隔天行房以增加懷孕率。 但在試管嬰兒的誘導排卵,喜歡在月經週期的第2或3 天給藥,希望能刺激多一些卵泡的成長。
  副作用最常見的是熱潮紅 ( 10%), 腹賬或腹痛(5%),乳房痛(2%),噁心嘔吐(2.2%), 頭痛(1.3%),掉頭髮(0.3%), 視覺症狀(1.5%) 如暗處會有閃光或視野浮動的現象。 若有副作用通常在使用50mg低劑量時即會出現.

2.HMG (促性腺激素)
  是誘導排卵的主要藥物, 是提煉自停經婦女的尿液,每一瓶藥含有75IU的 LH 及 75 IU的 FSH, 外來的FSH,可以刺激卵巢中卵泡的發育。最常用的給藥的方式是自月經週期第3天開始,連續給6天後,作陰道超音波觀測卵泡的成長情形,若卵泡太小,則繼續注射,至最大的卵泡有16-18 mm,則注射HCG 5000-10000 I.U. 誘發排卵,一般在HCG注射 36 小時左右,要病人與先生同房或作人工授精。
  副作用包括多胞胎機率增加、胸部脹痛、情緒不穩定、低落,嚴重者可能產生「卵巢過度刺激症候群」。

3. FSH (促濾泡成熟激素 )
  在誘導排卵的藥物中,我們所真正需要的成分是FSH 來刺激卵泡的發育,但是LH 的存在可能會影響卵泡的成熟甚至減低受孕率. 因此後來經過改良之後產生的第二代的FSH是經過純化的劑型,含75 IU 的FSH及不到1IU 的LH,FSH的活性雖然高於HMG,此種劑型的異體蛋白質含量仍高, 所以又產生第三代的高度純化的FSH ( FSH-HP),其LH的含量少於0.0006IU。他的FSH 的純度可以達到95%。而作用活性也相對提高許多, 但有些婦女仍因為其內所含有的異體尿蛋白造成過敏反應而無法繼續療程, 為了減低蛋白質的干擾及提高FSH的作用,而研發了第四代的以基因工程的生物科技合成的FSH,不含LH,如Gonal-F, Puregon 等,但相對的價錢也較昂貴。
  近來由於科技的進步,這些製劑也發展出更方便病患使用的方法,例如方便注射的排卵針注射筆, 顯微注射針頭以減輕注射疼痛,更方便病患操作可以自行施打排卵針藥物,而不需仰賴他人。
  這幾種製劑的目的是針對WHO Type II 的病人,例如多發性卵巢囊腫之類的病人,原本LH就已偏高,只提供FSH就可誘發排卵。其臨床上使用的方法及療效和副作用都與HMG相似。而若是WHO Type I 的病人,其腦下垂體所分泌的促性腺激素以及卵巢所分泌的動情素都相當低,黃體刺激素濃度也低,這類的病人就應當使用HMG作為誘導排卵的藥物較為適合。

4. HCG (人類絨毛膜激素 )
  人類絨毛膜激素是由人類的胎盤所製造,懷孕婦女尿液中含有大量的HCG,此激素的結構與LH相似可以刺激LH高峰期進而促成排卵,在誘導排卵時也可以作為黃體期的支持激素,使子宮內膜的環境更適於著床,此藥物也是屬於肌肉注射劑,通常在卵泡發育趨於成熟時也就是HMG注射結束時給予,以誘導排卵。
  因為他的半衰期較長,約大於24小時,因此他也較容易造成「卵巢過度刺激症候群」的產生。為了降低這種副作用,近來更研發出基因工程合成的黃體刺激素: Recombinant LH,相信不久的將來即可上市,應用於不孕症的治療上。
  副作用包括頭痛,疲倦,水腫,乳房腫脹,情緒低落及煩躁不安,嚴重時也可能加重OHSS的病情。

5. GnRH-agonist
  此藥本身並非排卵藥,但在試管嬰兒的科技中為了追求更好的排卵控制及較優品質的卵子,我們常用此種藥物來輔助誘導排卵。其作用機轉是利用GnRH-agonist有類似GnRH的作用,在使用初期會先刺激LH 及FSH 的分泌 ( Flare up ),隨後持續使用後,因為down regulation會抑制腦下垂體分泌這兩種激素。而這類藥物最大的目的,在於抑制卵泡後期的LH高峰期,以防止病人提早排卵。此類藥物配合HMG /FSH 一起使用以控制卵巢的刺激及卵泡的成熟。目前台灣常用的藥物有Buserelin 及Lupron。
  Buserelin 是噴鼻劑,每天3-4次;Lupron是皮下注射,每天注射一次,其給藥方式可分為主要三種方式:
a.長程:在前一個月經週期的第21天或月經週期第一天開
  始給藥持續10-14天之後,在月經來潮後即做超音波,觀察卵巢是否有> 1 cm 的卵泡、有無卵巢囊腫,然後抽血檢查E2的濃度,是否達到完全抑制的狀態 ( E2 < 50 pg/ml)。若沒有卵巢囊、E2的濃度也達到抑制, 才可以開始注射HMG/FSH,直到注射HCG時停止。這樣可以防止內源性LH高峰期的出現,致卵泡過早黃體化。
b.短程:從週期的第2-3天開始,與HMG同時給予,兩者一起使用到HCG的當天才停止。
c.超短程:於週期的第2-4或3-7天時給予,而HMG則於GnRHa給予之後第2天開始注射,一直用到HCG時才停止。

6. GnRH-antagonist.
  作用原理是在接受器上的相對競爭,它可以在數小時即完成抑制腦垂體產生LH及FSH之功能,因此在誘導排卵時不必長期使用,只需在卵泡後期接近LH高峰期時,使用幾天即可有效抑制LH高峰期的產生。
  常用的給要方式有兩種:一種是高劑量單次給予及在誘導排卵的第9天注射劑量是 3 MG。另一種是低劑量0.25 皮下注射,在第7-13天給予;或做超音波監測濾泡的大小,若濾泡約在14-15 mm時,即可開使用,一直用到HCG 當天為止 。

7. Aromatase inhibitor. (芳香脢抑制劑 )
  直接抑制雌激素之生成,但並不具抗雌激素之作用,仍能激化FSH 之分泌,而達到刺激排卵之目的。將是取代CC成為控制排卵第一線藥物之主流。
此藥原為抗癌藥物,用於停經之後的轉移性乳癌的病人身上。但近來發現在不孕症的治療上也有優異的效果,除了能激化FSH 的分泌達到刺激排卵的目的外,更有較好之濾泡生成率、較佳之子宮內膜厚度,且有較低之過度刺激症候群與多胞胎之發生率,此部份之後續臨床治療追蹤值得我們注意。
  使用方法與口服排卵藥CC的用法相同,通常在月經週期早期開使用。但副作用較小,主要是腸胃道的不適,例如無力、熱潮紅、頭痛、背痛等等大部分症狀都是短暫的。

排卵藥

藥品名

商品名

劑型

常見副作用

Clomiphene

Citrate

Clomid,

Serophene

錠劑

多胞胎機率增加、子宮頸分泌物減少、胸部脹痛、頭痛、視力模糊、情緒不穩定、低落、下腹不適、卵巢水瘤

Recominant follicle stimulating hormone( rh FSH)

Gonal-F

Puregon

針劑

多胞胎機率增加、流產早產機率增加、胸部脹痛、注射處紅腫、情緒不穩定、低落、輕至重度卵巢過度刺激

Human chorionic gonadotropin ( HCG )

Profasi

Pregnyl

針劑

無特殊副作用

Human menopausal gonadotropin ( HMG)

Humegon

Pergonal

針劑

FSH

Brombocriptine

Parlodel

膠囊 、錠劑

噁心、嘔吐、鼻塞、頭痛暈眩、血壓降低

GnRH analogs

Lupron

Zoladex

Suprecur ( buserelin)

針劑

噴鼻

頭痛、潮紅、情緒不穩定 、失眠、陰道乾燥、乳房萎縮、性交疼痛、骨質流失

GnRH antagonist

Cetrotide

針劑

注射處紅腫,噁心、頭痛、卵巢過度刺激

Aromatase inhibitor

Anastrozole

錠劑

噁心、嘔吐、下腹不適、腹瀉、頭痛、潮紅

 

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