| 項次 | 功能類別 | 特殊代碼 | 特殊品名 | 廠牌 | 醫療院所自費單價(A) | 健保部分給付價格(B) | 保險對象負擔費用C=(A-B) |
| 一 | 非球面軟式人工水晶體 | FALSNWAVE2A2 | "眼力健"添視明折疊式人工水晶體 "A.M.O" Tecnis Foldable Multifocal Intraocular Lens(IOL) |
眼力健(A.M.O) | 30,000 | 2,843 | 27,157 |
| FALSNWAVE1B9 | 非球面軟式人工水晶體(LI61AO) Sofpoet Advanced Optics Aspheric Lens |
博士倫(BAUSCH&LOMB) | 35,000 | 2,843 | 32,157 | ||
| FALSNWAVE2B9 | 非球面軟式人工水晶體(AKREOS AO) Sofpoet Advanced Optics Aspheric Lens |
博士倫(BAUSCH&LOMB) | 40,000 | 2,843 | 37,157 | ||
| 二 | 多焦點軟式人工水晶體 | FALSNMULT1A2 | "眼力健"回視明多焦點人工水晶體 "A.M.O" ReZoom Acrylic Multifocal Intraocular Lens(IOL) |
眼力健(A.M.O) | 60,000 | 2,843 | 57,157 |
| FALSNMULT2A2 | "眼力健"添視明多焦點人工水晶體 "A.M.O" Tecnis Multifocal Intraocular? Lens(IOL) |
眼力健(A.M.O) | 60,000 | 2,843 | 57,157 | ||
| 三 | 多焦點+黃色軟式人工水晶體 | FALSNMULT1A1 | 視然銳視單片型人工水晶體 | 愛爾康 (ALCON) |
62,000 | 2,843 | 59,157 |
| 四 | 非球面+黃色軟式人工水晶體 | FALSNWAVE1A1 | 可舒視立明單片型人工水晶體 | 愛爾康 (ALCON) |
35,000 | 2,843 | 32,157 |