申請病歷複製本、診斷書作業流程及收費標準

主旨：公告本院

說明：

一、 自公佈日起實施。

二、 申請病歷複製本、診斷書作業流程:

　　掛號　→醫師開立　→批價、繳費　→複製本製作、領取

三、病歷複製本收費標準

項  目

費 用

說  明

 病歷複製本費
 （10張以內）

200元

本費用含掛號費、病歷調閱、
歸檔人力，影印等相關成本。

 病歷複製每張紙
（第11張起）

5元

病歷複製超過10張者追加用。

 每張傳統膠片
之影像病歷

200元

含X光片、CT、MRI、內視鏡
及超音波等檢查資料

診斷書正本每份

200元

副本 40 元

光碟片複製
(內含1張X光片)

200元

1片CD

光碟片複製
(內含2張X光片)

400元

1片CD

         參考資料：台中市政府93.11.18府授衛醫字第0930188270號公告
                   「台中市醫療機構提供病歷複製本之收費標準」

　四、索取病歷複製之申請人資格

類別
條件		 一 般 狀 況 病 患 已 死 亡

  申

  請

  病

  歷

  複

  製

  本

  順

  位

1.本人
　：需備本人身分證明文件。

2.法定代理人（Ex：未成年）
　：需備當事人身分證明文件
　：法定代理人身分證明文件

3.委託他人

   ：需備當事人身分證明文件。
   ：需備當事人（法定代理人）
　　之委託書，委託書需載明
　　委託意旨及範圍。
   ：被委託者身分證明文件。
   ：保險公司提具投保時
　　「病人所簽概括性條款之
　　同意書」，不視為委託
　　同意書。

 1.具其繼承權之親屬均可申請
   ：需備當事人相關身分證明文件
     （Ex：戶口名簿）
：具其繼承權之親屬人身分證明文
       件。

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