一、申請病歷複製本、診斷書作業流程：

　　 掛號 → 醫師開立 → 批價、繳費 → 複製本製作、領取




二、病歷複製本收費標準：

項　　目	費用	說　　　明
病歷複製本費 （10張以內）	200 元	本費用含掛號費、病歷調閱、 歸檔人力、影印等相關成本。
病歷複製每張紙 （第11張起）	5 元	病歷複製超過10張者追加費用。
每張傳統膠片 之影像病歷	200 元	含X光片、CT、MRI、內視鏡 及超音波等檢查資料
診斷書正本每份	200 元	副本 40 元
光碟片複製 （內含1張X光片）	200 元	1片CD
光碟片複製 （內含2張X光片）	400 元	1片CD

　　參考資料：台中市政府93.11.18府授衛醫字第0930188270號公告
　　　　　　「台中市醫療機構提供病歷複製本之收費標準」




三、索取病歷複製之申請人資格：

	一 般 狀 況	病 患 已 死 亡
申 請 病 歷 複 製 本 順 位	本人： 需備本人身分證明文件。 法定代理人 （例如：未成年）： 需備當事人身分證明文件。 法定代理人身分證明文件。 委託他人： 需備當事人身分證明文件。 需備當事人（法定代理人）之委託書，委託書需載明委託意旨及範圍。 被委託者身分證明文件。 保險公司提具投保時「病人所簽概括性條款之同意書」，不視為委託同意書。	具其繼承權之親屬均可申請： 需備當事人相關身分證明文件（例如：戶口名簿） 具其繼承權之親屬人身分證明文件。

四、病歷申請委託書：