自費項及特材公告

品項代碼

處置名稱

自費價

CBZ011645001

波士頓科技斐斯通切割氣球

33,000

CBZ019137001

子宮汽球支架

1,500

CDZ003620002

大吉士傷口撐開器(60mm)

3,000

CDZ007778002

柯特曼霍金斯可調式引流閥系統

63,000

CDZ007778004

腦室腹腔引流(含抗生素)

17,000

CDZ011257001

包覆式膽道支架SHS-10-0X0-180

60,000

CDZ012626001

持續性自動控制流量腦積水引流管組

60,000

CDZ014308001

抗虹吸及可調二合一控制閥

78,000

CDZ018600001

可調式腦脊髓液分流系統(FV426T)

70,000

CFZ011288001

食道球16Fr

8,280

CFZ011288001

食道球18Fr

8,280

CFZ011494002

包覆式食道支架HEV-22-XX0-070

75,000

CGZ022087001

冠狀動脈導引線(pro8~20)

8,000

CGZ022087001

冠狀動脈導引線(pro12)

8,000

CHZ009864001

血管穿刺後止血器

13,200

CKZ007557001

輸尿管及尿道內置管組

9,000

CKZ018231001

金屬輸尿管支架組

27,000

CMZ020976001

百而康遞西微珠藥物傳遞栓塞系統

60,000

CMZ020976001

百而康遞西微珠藥物傳遞栓塞系統

60,000

CMZ020976001

百而康遞西微珠藥物傳遞栓塞系統

60,000

FBZ001396001

高耐磨脛骨關節面櫬墊(2303-1611)

48,000

FBZ002829002

國維衛爾骨一型可吸收性人工骨泥WGP1-3

38,000

FBZ003096001

歐森連結桿(二節)

82,800

FBZ003096002

歐森連結桿(三節)

124,200

FBZ003129001

股骨遠端外側鎖定骨板 6H,172mm 050

51,480

FBZ003129001

脛骨近端外側鎖定骨板 6H,162mm 070

51,480

FBZ003129001

脛骨近端內側鎖定骨板 6H,158mm 070

51,480

FBZ003129001

脛骨遠端外側鎖定骨板 6H,144mm 070

51,480

FBZ003129001

脛骨遠端內側鎖定骨板 6H,151mm 070

51,480

FBZ003129002

肱骨近端外側鎖定骨板 4H,106mm 020

49,140

FBZ003129002

肱骨遠端後側鎖定骨板 4H,103mm 021

49,140

FBZ003129003

橈骨遠端內側鎖定骨板 2H,52mm 0401

36,660

FBZ003129003

肱骨遠端內側鎖定骨板 10H,92mm 020

36,660

FBZ003129004

直式加壓鎖定骨板 4H,59mm 0202-080

33,600

FBZ003129004

鎖骨鉤遠端鎖定骨板 3H,72mm 0000-0

33,600

FBZ007513002

西美人工膝關節-超高分子高度交叉

48,000

FBZ007815001

股骨下端之微創骨折內固定系統(LISS

78,000

FBZ007815003

Claricle Hook Plate(241.062-069)

18,000

FBZ007815005

LC-LCP Narrow

33,600

FBZ007815005

LC-LCP Broad

33,600

FBZ007815013

肱骨上端鎖定骨板(LPHP)

54,000

FBZ008395001

人工韌帶

65,000

FBZ008723001

5CC高強度注射式人工代用骨

36,000

FBZ008723001

25g可調製型人工代用骨

36,000

FBZ008723002

15CC高強度人工代用骨

72,000

FBZ009500001

倍力關節緣骨板固定系統組

52,000

FBZ009500005

西美骨板系統互鎖骨板(遠端股骨)

67,600

FBZ009500006

西美骨板系統互鎖骨板(近端肱骨)

60,320

FBZ010866002

Allomatrix 艾羅麥人工骨骼替代品 1

17,000

FBZ010866003

Allomatrix 艾羅麥人工骨骼替代品 5cc

80,000

FBZ011069001

頸椎經皮穿刺椎間盤減壓術組(含19 g

56,000

FBZ011069001

腰椎經皮穿刺椎間盤減壓術組(含17 g

56,000

FBZ014380001

TECRES低溫骨水泥(可顯影)

29,000

FBZ017032001

盈力恩骨科6洞加長型右側腳踝骨板(

35,500

FBZ017032003

1.5mm OTPS 4 hole plate

16,000

FBZ017032004

盈力恩骨科骨釘單支裝

6,000

FBZ017032007

盈力恩骨科骨釘2支裝

9,500

FBZ017032008

盈力恩骨科骨釘(包)

13,860

FBZ017032010

可吸收性骨科重建固定骨板(小)

40,000

FBZ017032011

可吸收性骨科重建固定骨板(大)

70,000

FBZ017032012

盈力恩骨科針狀骨釘單支裝

9,500

FBZ017032013

盈力恩腳踝骨釘單支裝

16,800

FBZ017032014

盈力恩骨科中空骨釘單支裝

25,000

FBZ017032015

可吸收性骨釘骨板骨科固定組(PCK900

65,000

FBZ017032016

可吸收性骨釘骨板骨科固定組(PCK900

70,000

FBZ017077001

椎間植入物一節(4mm-30mm)

74,340

FBZ017369001

歐立奇椎體前側裝置含骨板

140,000

FBZ017437001

奧圖曼人工韌帶(ACL)

65,000

FBZ017437001

奧圖曼人工韌帶(PCL)

65,000

FBZ017437001

奧圖曼人工韌帶(Shoulder)

65,000

FBZ017437001

A.C.F 十字韌帶股骨固定鈕扣

15,000

FBZ017775001

帝富脊椎微博微創中空螺絲脊椎固定系統-中空多軸

16,000

FBZ017775002

帝富脊椎微博微創中空螺絲脊椎固定系統-固定桿

6,000

FBZ018350001

信迪思Vectra-T頸椎骨板(二節)

45,000

FBZ018350002

信迪思Vectra-T頸椎骨板(三節)

54,000

FBZ018350003

信迪思Vectra-T頸椎骨板(四節)

62,000

FBZ018350004

信迪思Vectra-T頸椎骨板(五節)

72,000

FBZ018394001

枕骨Y型骨板 31mm:45mm

33,800

FBZ018422001

可復適脊突間植入物

102,000

FBZ018483001

迷你可動式枕骨--頸椎--胸椎骨螺釘

13,650

FBZ018483001

枕骨螺釘

13,650

FBZ018713001

信迪思人工椎間盤

240,000

FBZ018858001

CONMED可吸收固定錨釘

15,000

FBZ018878001

浦登仕人工代用骨4CC

65,000

FBZ018878002

浦登仕人工代用骨10CC

98,000

FBZ019366001

X3最新超耐磨膝關節襯墊

57,500

FBZ019496001

艾克曼加壓螺絲釘系統

27,000

FBZ019750001

艾克曼小骨髓內固定桿系統

50,000

FBZ019775001

橈骨骨頭

72,000

FBZ019830001

辛納思脊椎固定系統_頸椎骨螺釘

13,650

FBZ019830003

辛納思脊椎固定系統_頸部橫向連結器

19,000

FBZ019830004

辛納思脊椎固定系統_頸椎骨桿

6,500

FBZ019838001

瑞得達可前腳鎖定式骨板系統

45,000

FBZ020134001

歐立奇脊椎矯正系統2節

110,000

FBZ020134003

歐立奇脊椎矯正系統螺絲

24,000

FBZ020179001

OPAL斜向無損傷可旋轉復位脊椎融合器

76,000

FBZ020311001

Stryker伽瑪三股骨固定系統

78,000

FBZ020434001

顱骨修復組(大)

120,000

FBZ020434001

顱骨修復組(中)

100,000

FBZ020434001

顱骨修復組(小)

75,000

FBZ020591001

賀利氏歐斯特保脊椎專用低溫骨水泥

28,000

FBZ021126001

帝富脊椎易配置脊椎系統-2節(30-55)

60,000

FBZ021126002

帝富脊椎易配置脊椎系統-3節(60-85)

80,000

FBZ021270001

佛柔美德抗粘黏凝膠

42,000

FBZ021711001

鈦合金解剖型互鎖式骨釘骨板組(含Pl

40,000

FBZ021711010

鈦合金拉力骨釘

3,000

FBZ022237001

艾克曼貼附骨板系統

60,000

FBZ022283001

捷邁恩希比多軸性螺釘固定股骨骨板組─互鎖骨板

88,000

FBZ023041006

諾亞生物晶體可吸收骨替代材料(軟塊

28,600

FBZ023041007

諾亞生物晶體可吸收骨替代材料(軟塊

45,000

FBZ023041008

諾亞生物晶體可吸收骨替代材料(軟塊

35,000

FBZ023041009

諾亞生物晶體可吸收骨替代材料(軟塊

52,000

FBZ023041010

諾亞生物晶體可吸收骨替代材料(軟塊

65,000

FFZ018653001

愛力根胃內水球系統

66,000

FFZ019638005

盈力恩頸椎固定組(短)

95,000

FFZ023001001

百特克沾黏溶液1500cc/袋

15,000

FGZ019125001

艾柏斯陰道前壁脫修補系統

30,000

FGZ019204001

艾梅斯陰道後壁脫修補系統

26,000

FHZ000596001

阿克貝心臟不停跳穩定器系統 XP-400

43,200

FHZ010008001

延長導線

40,000

FNZ008988002

電極導線

60,000

FNZ009114001

電極導線

60,000

FNZ009805001

神經刺激器

370,000

FNZ010906001

顱內壓監測感應線(FV543P)

18,000

FNZ011170001

微創顱內壓監測器

23,750

FNZ014449001

顱內監測壓力探測頭110-4G

20,000

FNZ014449002

顱內監測壓力探測頭110-4BT

26,000

FNZ014449004

顱內監測壓力探測頭110-4HMT

29,000

FNZ016650001

腦組織氧濃度測定器

56,000

FNZ017002001

電極導線

100,000

FRZ013644001

PVA-栓塞粉

7,000

FSZ016580001

Surgi Wrap 聚乳酸可吸收防沾黏薄膜

13,500

FSZ016580003

Surgi Wrap 聚乳酸可吸收防沾黏薄膜

17,800

FSZ018915002

Seprefilm玻尿酸防沾粘薄膜6641-0

15,000

FSZ019410001

亞諾貝爾生化可吸收膠 40mg/ml

14,000

FSZ019410002

亞諾貝爾生化可吸收膠 Endo 30mg/ml

14,000

FSZ020649001

Gynemesh (Prolene soft)GPSL

11,000

FSZ022414001

迷你漏尿克尿道懸吊系統

32,000

HHZ019158001

法斯樂舒順普倫雪特血栓清除導引管

31,000

SAZ009521001

愛惜康 普克美釘合器

18,000

SAZ016787001

DST 端對端自動吻合器21型

21,000

SAZ016787001

DST 端對端自動吻合器25型

18,000

SAZ016787001

DST 端對端自動吻合器28型

18,000

SAZ016787001

DST 端對端自動吻合器31型

18,000

SAZ016787001

DST 端對端自動吻合器33型

18,000

SAZ022546001

亞培普可施自捆式經皮縫合裝置

13,000

SAZ022861001

柯惠內視鏡自動手術縫合釘45 3-4MM

9,000

SAZ022861001

柯惠內視鏡自動手術縫合釘45 4-5MM

11,000

SAZ022861002

柯惠內視鏡自動手術縫合釘60 3-4MM

10,000

SAZ022861002

柯惠內視鏡自動手術縫合釘60 4-5MM

11,000

SSZ009808001

血管夾扣(ML)

390

SSZ009808001

血管夾扣(L)

390

SSZ016876001

旋轉式止血裝置(胃鏡用) HX-110

400

TBZ010560001

舒適能智慧型淚管塞

4,500

TBZ010732001

普卡淚囊栓

3,000

TBZ010825001

補立服油10ML(S5.7570)

13,000

TBZ017046001

補卡油5ML(S5.8250)

13,000

TBZ019688001

Shorts-0.4mmx 淚 0054

600

TKZ009988001

Coll-tip RF Switching,1530,3

84,000

TKZ009988001

Coll-tip RF Switching,1540,3

84,000

TKZ009988001

Coll-tip RF Switching,2530,3

84,000

TKZ009988001

Coll-tip RF Switching,2540,3

84,000

TKZ009988002

Coll-tip RF Switching,1530,2

63,000

TKZ009988002

Coll-tip RF Switching,2530,2

63,000

TKZ011215001

射頻電燒灼針

3,150

TSZ003566003

大吉士複埠式導入套管組

19,500

TSZ010846002

Extra Small艾力克斯腹壁牽引器for 2

2,800

TSZ010846002

Small艾力克斯腹壁牽引器for 2.5-6cm

3,100

TSZ010846002

Medium艾力克斯腹壁牽引器for 5-9cm

3,400

TSZ010846002

Large艾力克斯腹壁牽引器for 9-14cm

3,800

TSZ010846002

Extra Large艾力克斯腹壁牽引器for 1

4,200

TTZ018401001

康福安特合成可吸收性硬腦膜組織黏膠

38,000

TTZ020377001

伏血凝止血劑5ml

16,000

TTZ020377002

伏血凝止血劑10ml

27,500

WDZ002993001

康力得幾丁聚醣專用止血棉(滅菌)2x3 cm

1,324

WDZ007506001

Interceed (TC-7)

6,000

WDZ008900001

奧林柏斯泰爾茂貼得適人造真皮(2.5cm x 2.5cm)

6,000

WDZ008900002

奧林柏斯泰爾茂貼得適人造真皮(2.5cm x 5cm)

10,000

WDZ011522001

潔美快可敷片/183(腳)

3,300

WHZ020019001

拜歐古陸止血凝膠5CC

45,000

WHZ020019002

拜歐古陸止血凝膠2CC

24,000

WWZ022082002

愛銀康抗菌敷料10*20cm

1,300

FBZ023026001

信迪思新一代人工頸椎椎間盤 

255,000

第51條(不屬給付範圍之項目)
  下列項目不列入本保險給付範圍:
  一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
  二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
  三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
  四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
  五、指定醫師、特別護士及護理師。
  六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
  七、人體試驗。
  八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
  九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
  十、病人交通、掛號、證明文件。
  十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
  十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。

第53條(不予給付之事項)
  保險人就下列事項,不予保險給付:
  一、住院治療經診斷並通知出院,而繼續住院之部分。
  二、有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源之保險對象,未依保險人輔導於指定之保險醫事服務機構就醫。但情況緊急時不在此限。
  三、使用經事前審查,非屬醫療必要之診療服務或藥物。
  四、違反本保險規定之有關就醫程序。