現場申請


病歷複製本或放射科影像申請

一、申請流程:

  1. 住院或急診病人於出院前向醫護人員提出申請。
  2. 門診看診後於診間向醫護人員提出申請。
  3. 一般民眾於A棟1樓掛號櫃檯抽號碼牌申請。
        

文件下載:  申請病歷複製本流程圖    


二、申請人資格:
(
病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件皆需正本,不齊全者恕不受理,尚祈見諒)

身份

應付之證明文件

本人

身分證

委託他人代辦
(未滿二十歲不得為受委託人)

(1)當事人身分證
(2)受委託人身分證
(3)當事人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名)

未成年人由法定代理人申請

(1)法定代理人身分證
(2)與當事人之關係證明文件(戶口名簿或身分證)
※此項如由法定代理人委託他人代辦,須備齊前述
(1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)法定代理人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名)

病人已歿,具其繼承權之親屬
依民法第一一三八條規定:
病人之配偶、直系血親卑親屬、
父母、兄弟姊妹、祖父母

(1)具繼承權者身分證
(2)與往生者之關係證明文件(戶籍謄本或往生者身分證或除戶證明)
※此項如由具繼承權者委託他人代辦,須備齊前述
(1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)具繼承權者簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名 )

文件下載:  病歷資料申請單暨委託書   

 

三、申請時間:

  • 週一至週五:上午08:00-11:30 ,下午13:30-17:00
  • 週六:上午08:00-11:30

四、作業時間:

  1. 複製病歷摘要、就醫記錄、檢查(驗)報告單、影像及X光片均為「當日取件」 約需等候 90 分。但若病歷頁數過多,需較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日取件(如為出院病人,建議至少出院 7 天後,再申請出院病歷摘要)。
  2. 全本病歷影印:3-14 個工作天。
  3. 中文病歷摘要:14 個工作天。

     

五、收費標準:

  1. 病歷複製本:基本費 10 張以內 200 元。第 11 張起,每張加收 5 元。
  2. 彩色檢查報告:每張 200 元。
  3. 影像光碟:一張光碟片中單張影像 200 元,兩張影像 400 元。超過一張光碟片,每張加收 100 元。

診斷書申請

一、申請流程:
  1.正本
   住院中:
    向護理站提出申請 (出示證明) → 醫師開立至住院櫃檯加蓋關防印章

   門診、急診、回診:
    掛號→醫師開立(出示證明) → A棟1樓櫃檯批價、繳費 → 加蓋關防印章
  2. 副本(曾開立過診斷書、收據正本者,始可申請副本)
    A棟1樓掛號櫃檯申請出示證明

二、申請人資格:
(
病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件皆需正本,不齊全者恕不受理,尚祈見諒)

身份

應付之證明文件

本人

身分證

委託他人代辦
(未滿二十歲不得為受委託人)

(1)當事人身分證
(2)受委託人身分證
(3)當事人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名)

未成年人由法定代理人申請

(1)法定代理人身分證
(2)與當事人之關係證明文件(戶口名簿或身分證)
※此項如由法定代理人委託他人代辦,須備齊前述
(1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)法定代理人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名)

病人已歿,具其繼承權之親屬
依民法第一一三八條規定:
病人之配偶、直系血親卑親屬、
父母、兄弟姊妹、祖父母

(1)具繼承權者身分證
(2)與往生者之關係證明文件(戶籍謄本或往生者身分證或除戶證明)
※此項如由具繼承權者委託他人代辦,須備齊前述
(1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)具繼承權者簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名 )

文件下載:  診斷書申請委託書    

 

三、收費標準

  1. 正本: 掛號費 100 元, 乙種診斷書 每份 200 元 。
  2. 副本: 診斷書副本每份 40 元 收據副本每份 20 元 。