網路申請
一、申請流程:
申請資格:病患本人、法定代理人、配偶、親屬或關係人。
申請單張:病歷資料申請單暨委託書(網路申請)
資料填妥後,mail至 copy30501@lshosp.com.tw
文件下載: 病歷委託申請書(網路申請)
二、作業時間:
三、收費標準:
項目 |
費用 |
病歷複製本 |
基本費10張以內200元。第11張起,每張加收5元。 |
彩色檢查報告 |
每張200元。 |
影像光碟 |
一張光碟片中單張影像200元,兩張影像400元。超過一張光碟片,每張加收100元。 |
四、取件方式:
請依約定期限內(星期一~星期五:8:00~20:30、星期六:8:00~12:00),攜帶相關證件至A棟櫃檯,確認身分證明文件及批價繳費後取件。
親自取件(需攜帶本人身分證正本或有照片的相關證件)
委託人取件(需攜帶委託書及病患本人、委託人身分證正本供查驗、影印留存。)
五、注意事項:
網路申請病歷複製流程說明