資料申請

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網路申請

網路申請病歷複製須知

一、申請流程：

申請資格：病患本人、法定代理人、配偶、親屬或關係人。
申請單張：病歷資料申請單暨委託書(網路申請)
資料填妥後，mail至 copy30501@lshosp.com.tw

文件下載：  病歷委託申請書(網路申請)

二、作業時間：

1. 每周一至周五8：00至15：30為收件受理時間，受理後將與您聯繫並確認身份及申請內容。若未與您聯繫請撥打04-22586688轉分機1723為您服務。
2. 約須3至7個工作天以電話通知取件；緊急申請者，請至現場辦理。
   
   

三、收費標準：

項目	費用
病歷複製本	基本費10張以內200元。第11張起，每張加收5元。
彩色檢查報告	每張200元。
影像光碟	一張光碟片中單張影像200元，兩張影像400元。超過一張光碟片，每張加收100元。

四、取件方式：

請依約定期限內(星期一~星期五:8：00~20：30、星期六:8：00~12：00)，攜帶相關證件至A棟櫃檯，確認身分證明文件及批價繳費後取件。
親自取件(需攜帶本人身分證正本或有照片的相關證件)
委託人取件(需攜帶委託書及病患本人、委託人身分證正本供查驗、影印留存。)

五、注意事項：

1. 申請影印病歷資料以病患本人申請為原則，需載明申請的範圍與項目。
2. 非病患本人親自申請，需載明申請的範圍與項目及受委託人之基本資料。
3. 經本院聯繫通知取件後，請於14天內取件， 基於病歷保密原則，逾時未取件者得銷毀，若仍有需要請重新申請。
4. 線上申請病歷複製者，如逾時未取件，將三個月內不再接受其線上申請。
5. 經審查具有下列情事之一者，將不予受理：
   　無具體病歷複製內容、未具姓名或住址者。
   　經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、虛報或不實者。
   　申請內容事項與本院業務無關者。

網路申請病歷複製流程說明